뇌졸중 발생의 원인이 되는 위험인자
뇌졸중은 어느 나라에서나 사망원인 2~3위를 차지하며 노년에서의 사망과 장애를 일으키는 대표적인 질환이다. 또한 뇌졸중 발생시에는 환자뿐만 아니라 주변인들에게도 여러 가지 사회적, 경제적으로 부가적인 문제를 야기할 수 있다. 국내의 정확한 통계는 알려지지 않았지만, 북미 지역에서는 매년 뇌졸중이 발생하는 빈도가 60만명에서 75만명으로 알려져 있다. 뇌졸중 환자의 예후에 있어서도 1년 이내 사망률이 거의 25%로 알려져 있고 15% 내지 30% 정도가 생존하더라도 중요한 장애를 갖는 것으로 보고 되고 있다. 국내의 뇌졸중으로 인한 사망은 2004년 통계청 보고에 의하면 10만 명 당 70.3명으로 암에 이어서 높은 사망률을 보이며 단일 병소 질환으로는 가장 높은 사망률을 보이는 것으로 알려지고 있다. 더욱이 뇌졸중의 발생은 연령과 관련이 있으며, 55세 이후에서는 5세~10세씩 증가할 때마다 뇌졸중의 발생이 2배씩 증가 한다는 점은 노인 인구의 급속한 증가를 보이고 있는 우리나라의 현실을 고려할 때 중요한 사회적 문제가 될 수 있다.
1. 뇌졸중의 예방
뇌졸중의 예방은 두 가지 면에서 접근이 필요하다. 첫째는 일반적인 혈관질환의 위험인자와 관련된 것으로, 조절할 수 있는 위험인자를 적극적으로 치료하고 조절하는 것이다. 둘째는 뇌졸중이 발생한 기전과 관련된 것으로 목동맥 질환(carotid artery disease), 심방세동(atrial fibrillation)등 전신질환과 연관되지 않고 특정 원인에 의해 발생하는 경우에 이러한 원인을 치료하는 것이다. 특히 기전에 따른 치료는 가장 효과적으로 뇌졸중을 치료하고 재발을 방지할 수 있는 있는 방법으로 이를 위해서는 적절한 진단방법이 수반되어야 한다.
뇌졸중의 발병원인을 논할 때 원인질환이라는 용어 보다는 위험인자(risk factor)라는 용어를 사용한다. 이는 뇌졸중이 한 가지 원인질환에 의해 발생하는 경우도 있지만, 많은 수에서 여러 원인들이 복합적으로 작용하여 발병하기 때문이다. 이런 위험인자들 중에서는 교정이 불가능한 것들도 있지만 적극적인 예방을 통하여 조절이 가능한 위험인자들도 있다. 뇌졸중의 상대위험도(Relative risk, RR)를 고려한 대표적 위험인자로는 나이, 남성, 고혈압(RR 2~4), 담배(RR 2~4), 당뇨(RR 2), 심방세동(RR 6), 허혈성 심장질환(RR 1~3), 목동맥협착(RR 3~15), 일과성허혈(RR 7), 말초혈관질환(RR 1~4)이 알려져 있다. 이외에도 고지혈증, 고호모시스테인혈증, 코골이, 비만, 운동부족 등이 연관된다는 보고들이 있다.
뇌졸중은 재발의 위험성이 특히 강조되고 있다. 뇌졸중의 재발에 대한 대표적인 연구들을 보면 1개월 이내 재발하는 경우가 4%, 1년 이내 재발하는 경우가 12%, 이후 5년 이내 재발하는 경우가 매년 5% 정도로 보고되었다. 또 다른 보고에서는 뇌졸중의 재발이 1개월 이내 3~10%, 1년 이내 10~14%, 5년 이내 25~40%로 보고되었다. 대혈관질환이 뇌졸중의 원인이 된 경우는 1주일 이내에 4%, 1개월 이내에 12.6%에서 뇌졸중이 재발하는 것으로 알려졌으며 이와는 달리 열공성 뇌경색(Lacunar infarction)을 가진 경우의 재발률은 각각 0%와 2%로 보고되었다. 이러한 점을 고려할 때 뇌졸중은 발생기전에 따라 재발률의 차이를 보이게 된다.
2. 고혈압과 뇌졸중
고혈압은 뇌출혈과 뇌경색 등 모든 유형의 뇌졸중을 잘 일으킬 수 있기 때문에 우리나라 처럼 고혈압의 적절한 조절이 이루어지지 않고 있는 경우에 뇌졸중의 중요한 위험인자이다. 수축기 혈압이 20mmHg 증가하거나 이완기 혈압이 10mmHg 증가 할 때 심혈관질환의 위험성은 두 배로 증가 할 수 있다. Framingham 연구에서의 보고를 보면 명확한 고혈압(>160/95mmHg)을 가진 경우 뇌졸중의 상대적 위험도가 남자는 3.1, 여자는 2.9로 나타났다. 10년간에 걸쳐서 420,000명의 환자를 대상으로 한 메타분석에서 이완기 혈압이 10mmHg 증가함에 따라서 뇌졸중의 위험이 1.84배 증가되었다. 한편, 중국과 일본의 124,774명을 대상으로 한 코호트 연구에서는 이완기 혈압이 5mmHg 감소함에 따라서 출혈성 뇌졸중의 승산비(odds ratio, OR)가 0.54, 비출혈성 뇌졸중의 경우는 0.61로 감소를 보였다. 단독 수축기 고혈압의 경우도 고령에서는 뇌졸중의 중요한 위험인자가 된다. 아침에 수축기 고혈압의 급상승을 보이는 경우(morning systolic blood pressure surge)에 여러 인자를 고려하더라도 뇌졸중의 상대위험도(relative risk, RR)가 2.7로 증가됨을 보였다. 최근의 15,693명을 대상으로 한 연구에서 초기 수축기 혈압이 10mmHg 높은 경우 뇌졸중의 발생은 22% 증가 되었다.
3. 일과성허혈(Transient ischemic attack)과 뇌졸중
일과성 허혈은 연이어서 뇌졸중이 발생할 수 있다는 것을 알려주는 중요한 위험인자이다. 일과성 허혈이후 뇌졸중이 발생하는 위험도는 매년 1%에서 15% 정도로 나타나고 있다. 일과성 허혈을 나타낸 환자의 10% 정도가 90일 이내에 뇌졸중이 발생하였고, 25%에서 다른 혈관질환이 생길 수 있다고 알려졌다. 일과성 허혈이후 뇌졸중이 발생할 수 있는 위험인자에는 나이, 10분 이상 지속되는 증상, 당뇨, 운동장애, 언어장애 등이 해당된다.
4. 당뇨병과 뇌졸중
당뇨병은 뇌졸중의 독립된 위험인자이다. 당뇨를 가진 일본계 남자를 대상으로 한 연구에서 당뇨병을 가지지 않은 환자보다 뇌졸중의 발생이 두 배로 증가 되었다. 이외에도 북미지역의 연구에서는 당뇨병을 가진 경우 뇌졸중의 위험이 증가됨을 보여주었다(OR=1.7). 당뇨병을 가진 환자들은 고혈압, 비만, 복부 지방 증가 등을 같이 동반하는 경우가 많다. 당뇨병은 당질에 의한 혈관 손상, 지질대사장애, 죽종반(plaque)의 형성을 촉진함으로써 혈관의 죽상경화증을 촉진한다.
인슐린저항증은 정상적인 인슐린 양에도 불구하고 이동 단백질(특히, GLUT-4)의 활동이 감소 함으로써 당을 세포로 운송하는데 장애가 발생하여 근육의 글리코겐(glycogen) 합성에 이상이 생기는 상태이다. 제2형 당뇨병을 가진 대부분의 환자에게서 나타나며 비당뇨성 허혈성 뇌졸중을 가진 환자의 50% 정도에서 관찰된다. 인슐린저항증은 비정상적인 섬유소용해, 혈소판 응집증가, 전신성 염증반응, 혈관내피의 기능변화, 죽상경화증의 진행과 연관된다. IRAS(Insulin Resistance in Atherosclerosis) 연구에서는 1,397명의 건강한 성인을 대상으로 하여 관찰했을 때 목동맥 내막-중간막 두께(intimal-medial thickness, IMT)가 인슐린 저항증과 의미 있는 상관관계를 보였다.
5. 고지질혈증과 뇌졸중
고지질혈증은 심근경색증의 중요한 위험인자로 알려져 있지만 뇌졸중과의 연관성은 아직까지 명확하지 않다. Honolulu Herat Study에서는 혈중 콜레스테롤과 허혈성 뇌졸중의 관계를 비교하였을 때 혈중 콜레스테롤(cholesterol, T-Cho) 수치가 높은 사분위군이 낮은 사분위군 보다 상대적 위험도가 1.4로 높은 수치를 보였다. 몇몇 연구에서는 혈중 콜레스테롤치가 160mg/이 미만에서는 콜레스테롤치의 감소와 출혈성 뇌졸중의 발생과 사망률이 연관이 있다고 보고하였다. 동아시아인을 대상으로 메타분석한 결과에서도 콜레스테롤 농도가 20mg/dl가 감소함에 따라서 허혈성 뇌졸중의 발생은 감소하지만(OR=0.77), 출혈성 뇌졸중은 증가(OR=1.27)한다고 보고하였다. AIRC 연구에서는 45세에서 64세 까지의 14,175명을 대상으로 하여 허혈성 뇌졸중과 지질과의 상관관계를 비교하였으며, 여성에 있어서 HDL 콜레스테롤수치가 높을수록 허혈성 뇌졸중은 감소를 보였다. 이러한 HDL 콜레스테롤의 뇌졸중 보호 효과는 다른 연구에서도 확인되었다. 목동맥의 죽상경화의 정도와 진행의 정도에서도 총콜레스테롤이나 LDL 콜레스테롤과는 직접적으로 연관이 있고 HDL 콜레스테롤과는 역상관이 있다고 보고되었다.
6. 담배
흡연은 동맥경화의 진행을 촉진시키는 뇌졸중의 위험인자이다. 흡연이 동맥경화 상태를 반영하는 목동맥 혈관내막-중간막의 두께(intimal-medial thickness, IMT)의 증가를 유발시킨다고 보고되었다. 관련된 여러 연구들을 종합해보면 흡연의 뇌졸중에 대한 상대 위험도는 1.5 정도로 알려지고 있다. 실제 흡연량이 이런 위험도에 연관될 수 있으며, 간접적인 담배에 대한 노출도 동맥경화의 진행을 촉진 시킨다고 보고되었다.
7. 음주
술을 많이 마시게 되면 출혈성 뇌졸중의 위험을 증가 시킨다. 하지만 음주와 허혈성 뇌졸중의 관계는 아직까지 명확하지 않다. 백인 여성을 대상으로 한 연구에서 적은 양의 음주(하루 1.2잔)가 허혈성 뇌졸중에 대한 보호 효과를 보여주었지만, 일본인을 대상으로 한 연구에서는 이런 효과가 입증되지 않았다. 북미 연구에서는 음주와 허혈성 뇌졸중은 J 모양의 관련성을 보인다고 보고하였다. 즉, 하루 2잔 이하의 적은 량의 음주는 보호효과가 있지만 많은 양의 음주는 오히려 뇌졸중의 위험성을 증가 시켰다. 알코올은 고혈압, 혈액응고의 증가, 부정맥, 뇌혈류의 감소 등을 유발 할 수 있다. 하지만, 적은 양의 음주는 HDL 콜레스테롤을 증가시키며, 관상동맥 질환의 위험성을 감소시키고, 내부 플라스미노겐 활성제(endogenous plasminogen activator)를 증가시킬 수 있다.
8. 운동
고령이 됨에 따라서 운동량은 자연스럽게 감소 되어진다. 활동이 감소됨에 따라서 앉아 지내는 시간이 늘어나는 것과 뇌졸중과의 연관성은 이미 알려졌다. 상대적으로 활동이 많아지면 뇌졸중의 위험은 감소한다. 운동은 고혈압, 당뇨, 비만 등과 같은 뇌졸중의 위험인자에 영향을 미치고, HDL 콜레스테롤의 증가와 호모시스테인의 감소를 유발한다. 활동의 감소와 뇌졸중의 위험성에 대한 연구가 일본의 노인 남자들을 대상으로 이루어졌다. 연구에서는 일상 활동이 많은 경우 뇌졸중의 위험성이 감소 되었지만, 이런 결과가 비흡연자에서만 나타났다. Framingham 연구는 여성과는 달리 남성에서만 운동이 뇌졸중의 위험을 감소 시킨다고 보고하였다. 하지만, 40에서 65세 사이의 간호사를 대상으로 한 연구에서는 여성에서도 운동이 뇌졸중의 위험을 감소 시킨다는 것을 보여주었다. 운동과 뇌졸중에 관한 23개의 많은 연구들을 메타분석해보면 운동이 뇌졸중이나 사망률을 27% 정도 감소시키는 것으로 나타난다.
9. 식이
식사는 뇌졸중의 위험인자에 중요한 역할을 하게 된다. 초기 연구들에서 과다한 지방질의 섭취가 관상동맥질환과 뇌졸중의 위험을 증가 시킨다고 나타났다. 하지만 남성들을 대상으로 한 여러 연구에서 지방질 섭취와 허혈성 뇌졸중의 관계에 대해서 이전과는 다른 결과들을 보여주었다. 앞선 보고들과는 무관하게 많은 양의 지방질을 섭취하는 것이 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장질환 같은 뇌졸중의 위험인자를 증가 시킬 수 있고, 비만을 유발하게 된다. 최근의 연구들을 메타분석해보면 호모시스테인치를 25% 감소시키는 것이 뇌졸중의 위험을 19% 정도 감소시킬 수 있다. 하지만 혈중 호모시스테인치의 감소에도 불구하고 비타민 B6, B12, 엽산으로 치료하는 것이 뇌졸중의 예방에 효과를 보여주지 못했다. 이런 결과는 호모시스테인이 뇌졸중의 직접적인 원인인자라기 보다는 전체적인 혈관질환의 표식자일 수 있다는 것을 나타낸다. 신선한 야채나 채식을 하는 것은 허혈성 뇌졸중의 위험을 감소 시킨다. 이들 식품의 항산화 효과가 동맥경화에 영향을 미칠 수 있기 때문으로 생각된다.
10. 비만
복부비만은 허혈성 뇌졸중의 위험인자이다. 북미 연구에서는 남성과 여성에서 허리-엉덩이 둘레 비율이 각각 0.93 이상과 0.86 이상일 때 뇌졸중의 위험이 증가 된다고 나타났다. 남성에서 위험이 더 증가되어 3.5 정도의 위험도를 보였고, 여성에서는 2.5의 위험도를 보였다. 이런 위험성은 65세 이하의 연령에서 더 높았다.
11. 위험인자의 평가
Framingham 뇌졸중 위험 프로파일은 뇌졸중의 위험도를 나타낼 때 자주 이용된다. 여기에서는 나이, 고혈압, 당뇨, 흡연, 심장혈관질환, 심방세동, 심전도에서의 좌심실 비대를 위험인자로 간주하여 남성과 여성에서 뇌졸중의 위험도를 각각 평가한다. 주어진 점수들을 합쳐서 10년간의 뇌졸중 위험을 평가하게 된다.
12. 위험인자의 조절
뇌졸중의 위험인자를 평가하는 것은 결국 뇌졸중의 예방과 연관되는 것이다. 위험인자를 찾고 조절하여 전체 집단에서의 뇌졸중 발생을 감소 시키는 것이 결국 목적이 된다. 고혈압과 같은 높은 유병률을 가진 질환을 조절하는 것이 뇌졸중의 전체적인 위험인자 조절에 기여를 한다. 전체 집단을 대상으로 하여 위험인자들에 대한 교육을 실시하고 의사들이 위험을 가진 환자들에게 관심을 갖고 적극적으로 위험인자를 조절하는 것이 뇌졸중의 발생을 낮추게 된다
이 준 교수
영 남 의 대 신 경 과
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